作者：朱丹 中國中醫科學院廣安門醫院

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是由冠狀動脈血管內的動脈粥樣硬化病變所致，使其血管腔狹窄或堵塞，從而使心肌缺血、缺氧、壞死，從而引發“冠心病”。但冠心病的影響更大，還會引起炎癥，栓塞等，造成血管狹窄或阻塞。WHO將冠心病劃分為5個主要的臨床類型：心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭、缺血性心臟病、猝死。急性冠狀動脈綜合征和穩定性冠心病。傳染病

1987~1993年全國35~64歲人口（中國 MONICA）的人口普查結果顯示，全國35~64歲人口（山東青島）的發病率最高，安徽滁州為3.3/100,000，區域差別明顯，北部省份比南部省份高。冠心病發病率在城鎮和農村分別為1.59%、0.48%和0.77%。美國和很多發達國家中，冠心病是導致死亡的首要因素。但是，美國的冠心病死亡率在60年代就有了下降的趨勢。美國在60到80年代開展了一項旨在減少冠心病風險的工作，其重點是控制風險因子和改善心肌梗塞的治療。中國城鎮居民的冠狀動脈疾病死亡率為94.96/100,000，農村人群為71.27/100,000，城鎮人群的死亡率高于農村人群，男性的死亡率高于女性。風險因子和誘發因子

冠心病的風險因子主要有可變的和不變的。認識并對其進行干預，對冠心病的預防和治療具有重要意義。

可以改變的風險因素包括：高血壓、高膽固醇、高脂蛋白膽固醇、高甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、超重/肥胖、高血糖/糖尿病、吸煙、高膽固醇、高熱量等；性別、年齡、家族史是無法改變的風險因子。另外，還會引起巨細胞病毒、肺炎衣原體、幽門螺桿菌等疾病的發生。冠心病的發病與季節變化、情緒激動、體力活動增多、飽食、吸煙、酗酒等因素密切相關。

臨床癥狀

1.（1）典型的胸痛是由體力活動、情緒激動引起的，突感心前區的疼痛主要表現為發作性的絞痛、擠壓痛、窒息等。疼痛從胸部后面或者心前區一直到左肩、手臂，甚至是小拇指和無名指。胸部疼痛可以發生在頸部，下巴，牙齒，腹部等。胸部疼痛也可以發生在靜息或晚上，它是由于冠狀動脈痙攣引起的，又稱為變異性心絞痛。如果胸部疼痛的性質改變，比如最近的進行性胸痛，那么疼痛的閾值會逐漸降低，或者是輕微的身體運動，或者是精神上的興奮，或者是在睡覺或者睡覺的時候。疼痛逐漸加重，頻率增加，持續的時間較長，如果沒有消除病因或服用硝酸甘油，則常會出現不穩定心絞痛的癥狀。心絞痛的分類：加拿大心臟學會 CCSC分級是目前世界上最常用的方法。I類：每天的運動，例如走路，爬樓梯，沒有發生心絞痛。

II類：由于心絞痛導致的日常活動受到輕微的限制。

III：由于心絞痛發作，患者的日常活動受到限制。

Ⅳ：所有的身體運動都會引起心絞痛。

心肌梗塞會出現劇烈的胸痛，通常會持續半個多小時，硝酸甘油不能緩解，還會出現惡心、嘔吐、出汗、發熱、發紺、血壓下降、休克、心衰等癥狀。

(2)有一些不典型的臨床表現，如心前區不適、心悸、乏力、消化不良等。一些病人，例如老人或糖尿病病人，不會感到痛苦。(3)1/3的猝死病人第一次出現的冠心病以突然死亡為特征。(4)其它可能伴隨發熱、出汗、驚恐、惡心、嘔吐等全身癥狀。有心衰的病人可能會有2.沒有癥狀的心絞痛沒有特別的表現。心音變弱，心包有磨擦音。同時發生室間隔穿孔、乳頭肌功能不全的病人，可能會在對應的位置出現雜音。心律不齊時會出現心律不齊的情況。

檢驗

1.心電圖是最簡單、最常用的冠心病診斷方法。當出現癥狀時，可以檢測到心律不齊。大部分患者在不發病的情況下沒有特異性。S- T段壓在心絞痛中不正常，而變異型心絞痛病人則表現為S-T段抬高。不穩定心絞痛表現為S-T段減低、 T波倒置等特征。心電圖顯示：①急性期出現異常 Q波，S-T段升高；②在亞急性期，只有 Q波和 T波的反常（在梗塞后幾天到幾周）。③在3~6個月的慢性或陳舊性階段，只有 Q波的異常。如果S-T段抬高超過6個月，就會出現室壁腫瘤。如果 T波長時間反轉，稱為冠心病合并冠狀動脈狹窄。2.心電圖負荷測試主要有：運動負荷測試和藥物負載測試（例如潘生丁、異丙腎等）。如果病人處于靜止時沒有任何征兆，或者是短暫的，則可以用運動或藥物來提高心臟的負荷，從而引起心肌缺血，并用心電圖檢測ST-T改變來確定。最常見的是運動負荷測試，其陽性為異常。有可能發生心肌梗塞的病人是不能接受的。3.動態 ECG是一種能夠長期持續地記錄和分析運動和靜態心電圖變化的一種手段。這項技術是霍爾特于1947年首次應用于對電流的監測，因此也被稱為霍爾特。本發明能觀察到病人在日常生活中的心電圖改變，例如一段心肌缺血引起ST-T改變等。無創，方便，患者易于接受。4.根據病史、心電圖檢查不能排除心絞痛或部分病人無法進行運動負荷測試時，核素心肌顯像可以進行。核素心肌顯象能清楚地反映缺血區，明確缺血的位置及范圍。與運動負荷實驗相結合，可以提高檢測的準確度。

5.心臟超聲心動圖是一種常見的心臟形態、結構、室壁運動和左心室功能的檢測方法。對室壁瘤、心腔內血栓、心臟破裂、乳頭肌功能異常有較高的臨床應用價值。但其精確度與臨床經驗有很大的關系。

6.血液檢查一般都是通過抽血來檢測血脂、血糖等，以判斷是否有冠心病的風險。心肌損害標記是診斷和鑒別 AMI的一個主要方法。目前主要用于治療的是心肌肌鈣蛋白。

7.冠狀動脈 CT多層 CT心肺及冠狀動脈造影具有無創、低危、快速的特點，已經成為冠心病的早期篩查與追蹤的重要手段。用于：①非典型胸痛的病人，可以通過心電圖、運動負荷試驗、核素心肌灌注等輔助檢查來診斷。②低危險性冠狀動脈疾病的診治。③未做冠狀動脈造影的疑似冠心病患者。④對高危冠心病無癥狀的病人進行篩查。⑤已知的冠狀動脈疾病或介入和外科手術后的追蹤。8.冠狀動脈造影術和血管內顯像技術是冠心病的“金標準”，它能準確地判斷出冠狀動脈狹窄的部位、程度、范圍，從而為今后的治療提供依據。血管內超聲能清楚地顯示冠狀動脈管壁的形狀和狹窄的程度。光學相干層析成像技術是一種能較好地反映血管內腔及血管壁的高分辨率成像技術。左心室攝影能夠評估心臟的功能。冠狀動脈造影的主要適應癥是：①對于內科治療下仍有嚴重心絞痛的患者，應明確動脈病變，以便進行旁路移植；②胸口疼痛不能診斷為心絞痛。診斷

冠心病的確診主要依靠臨床表現，輔以輔助檢查，找出心肌缺血、冠脈梗阻、心肌損害標志物等。常見的心電圖、心電圖負荷試驗、核素心肌顯像是心肌缺血最常見的檢查手段。有創的檢查包括冠狀動脈造影、血管內超聲等。但冠脈造影的正確性并不能完全排除冠狀動脈病變。一般都是以無創性的、便利的輔助檢查開始。