作者：李冬華 北京航天總醫(yī)院
外傷性腦室內(nèi)出血(traumatic intraventricular hemorrhage)是指外傷因素導(dǎo)致顱內(nèi)出血，血液進入腦室系統(tǒng)。CT時代，外傷性腦室內(nèi)出血占顱腦損傷的0.4%~4%。(一)分類
外傷性腦室內(nèi)出血可根據(jù)腦室內(nèi)的出血來源與機制分為以下5類:
1.原發(fā)性腦室內(nèi)出血
出血來自腦室壁、脈絡(luò)叢或腦室旁區(qū)，出血部位位于腦室內(nèi)。腦室內(nèi)結(jié)構(gòu)如脈絡(luò)膜動脈末梢及室管膜下曲張靜脈受到外力損傷所致。單純性外傷性原發(fā)性腦室內(nèi)出血極為少見。
2.繼發(fā)性腦室內(nèi)出血
為外傷性腦內(nèi)血腫破入腦室。該類常合并腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷或其他類型的顱內(nèi)血腫，臨床較為常見。
3.混合性腦室內(nèi)出血
為腦室系統(tǒng)原發(fā)性出血和附近血腫破入腦室系統(tǒng)同時存在。
4.逆流性腦室內(nèi)出血
系外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血經(jīng)腦脊液循環(huán)通路，逆流入腦室系統(tǒng)
5.遲發(fā)性腦室內(nèi)出血
屬于遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫的一種，常在外傷后一段時間后發(fā)生腦室系統(tǒng)出血，可能是由于腦室內(nèi)微型動脈畸形、動脈瘤破裂或嚴(yán)重腦損傷后凝血機制異常等原因所致。(二)發(fā)病機制
1.腦挫裂傷出血或腦內(nèi)血腫破入鄰近腦室系統(tǒng)
外傷性腦室內(nèi)出血大多伴有廣泛性腦挫裂傷及腦內(nèi)血腫，腦室鄰近的血腫穿破腦室壁進入腦室，形成腦室內(nèi)出血。
2.剪力作用
外力使腦組織前后移位、瞬間變形并隨即復(fù)原，猛烈運動使腦室壁產(chǎn)生剪力或變形，腦室壁室管受到負(fù)壓吸引，同時腦脊液強力沖擊室管膜亦可引起損傷，造成室管膜下血管、潛在血管畸形破裂出血;矢狀方向的外力作用使靠中線部位的胼胝體、穹隆、室管膜及脈絡(luò)從靜脈血管受剪力作用而致血管破裂出血;外力作用使腦白質(zhì)產(chǎn)生彌漫性剪力傷，剪力使腦室壁破裂、室管膜下血管破裂出血。對于占位效應(yīng)明顯的遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫，幕上血腫量大于35mL或顱后窩血腫、中線結(jié)構(gòu)移位于1cm，應(yīng)積極手術(shù)治療。無CT復(fù)查條件者，若出現(xiàn)以下情況應(yīng)積極開顱探査:①頭外傷后，經(jīng)確刃治療意識障礙無改善或惡化或局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征加重或出現(xiàn)癲癇者。②血腫清除后癥狀無改善或一好轉(zhuǎn)又惡化或出現(xiàn)對側(cè)瞳孔散大者。③年輕患者血腫清除術(shù)后，對側(cè)有顱骨骨折。④首次 CT 掃描不解釋臨床癥狀和體征。⑤麻醉時或治療時進行過度換氣治療的患者。⑥多發(fā)傷伴有低血壓，雖首次 CT描正常，但不久血壓明顯升高者。
3.切割力作用
外傷使大腦鐮對中線結(jié)構(gòu)產(chǎn)生切割損傷，導(dǎo)致出血，形成腦室內(nèi)出血。
4.穿通傷
直接暴力損傷腦室內(nèi)或其周圍血管。
(三)臨床表現(xiàn)
外傷性腦室內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，其臨床表現(xiàn)與出血時間、出血量的多少、合并顱腦損傷的類型和程度有關(guān)。由于外傷性腦室內(nèi)出血常常合并其他顱腦損傷，因此，兩者癥狀、體征常重疊。常
有以下表現(xiàn):
1.意識障礙
均有不同程度的意識障礙。昏迷程度與腦室內(nèi)出血量、是否有腦積水、合并的顱腦損傷類型及程度
有關(guān)。
2.高熱
傷后早期可出現(xiàn)中樞性高熱，體溫常達39℃以上。
3.瞳孔變化
早期瞳孔變化表現(xiàn)為時大時小，光反射遲鈍，多為對稱性改變。
4.腦膜刺激征
傷后出現(xiàn)頸項強直、克氏征陽性。
5.自主神經(jīng)功能紊亂
表現(xiàn)為面色蒼白或青紫、急性消化道出血、尿崩以及高鈉或低鈉綜合征等下丘腦損傷癥狀。6.局部體征
多缺乏局部體征，少數(shù)患者可有偏癱、錐體束征陽性等其他顱腦損傷的表現(xiàn)。(四)CT檢查
CT 檢查能準(zhǔn)確顯示是否有腦室內(nèi)出血、出血部位、出血量、類型以及合并顱腦損傷的程度和類型。外傷性腦室內(nèi)出血的 CT表現(xiàn)為腦室內(nèi)的高密度影。如果是腦內(nèi)血腫破入腦室，可見腦實質(zhì)內(nèi)的血腫。當(dāng)血腫較大造成腦室梗阻時，可見雙側(cè)腦室擴大。
(五)診斷
CT 問世之前，術(shù)前診斷腦室內(nèi)出血十分困難。多在鉆顱和/或開顱探查中，穿刺腦室時才能確診。
CT的出現(xiàn)，使腦室內(nèi)出血的診斷變得簡單、準(zhǔn)確而又迅速。
(六)治療
1.合并顱腦損傷的治療
合并傷的治療原則同無腦室內(nèi)出血的患者。
2.腦室內(nèi)出血的治療
除藥物治療外，外科治療措施主要有腦室持續(xù)引流術(shù)、腰椎穿刺腦脊液持續(xù)引流術(shù)及腦室內(nèi)出血的纖溶治療。后期出現(xiàn)腦積水者，應(yīng)及時進行分流手術(shù)。
(七)預(yù)后
由于外傷性腦室內(nèi)出血常伴有嚴(yán)重的原發(fā)性腦損傷，因此，預(yù)后較差，死亡率在31.6%~76.6%之間，存活者常遺留不同程度的神經(jīng)功能障礙。單純性外傷性腦室出血，預(yù)后相對良好。