作者：靳培浩 北京積水潭醫(yī)院

頸椎前路手術可追溯到20世紀50年代，目前已經成為許多頸椎病疾患的標準治療方案之一。具體手術操作如下：氣管麻醉，患者取仰臥位，頸部中立，頭后仰，沿頸部合適皮膚橫紋切3~4cm手術切口，在左側頸前胸鎖乳突肌內側，沿內臟鞘和血管鞘之間鈍性進入，在操作過程中切記要通過觸摸頸動脈搏動作為手術顯露的參考點，并通過C臂機X線下透視確定椎間隙。切除病變間隙前縱韌帶和前方纖維環(huán)，刮除椎間盤組織及上下軟骨板達終板、后方纖維環(huán)，用撐開器撐開椎間隙，用刮匙徹底清除上述組織，至終板微滲血，直視后縱韌帶。用尖刀小心將后縱韌帶予以切除，如有椎體后緣骨質增生，應用椎板咬骨鉗予以完整咬除，至硬膜囊清晰可見，搏動佳，達到徹底減壓的目的。根據(jù)患者及醫(yī)生的手術方案進行相應的植骨、融合及內固定等操作。

1經口入路頸椎前路手術

經口C1－3椎體前緣提供一個直接的手術通道，盡管必須切開黏膜、筋膜和椎前肌中間縫，手術切口要求相對較小，且不能損傷周圍血管。術后喉頭會發(fā)生水腫，氣管插管可能會保留24h，盡管局部應用類固醇藥膏能減少術后腫脹。留置鼻胃管持續(xù)引流胃內容物，防止切口裂開或出血；持續(xù)引流5~7d后可以恢復流質飲食，約在第14天恢復正常飲食。為防止傷口感染，通常術后3d持續(xù)使用抗生素。術后傷口破裂或感染是需要密切關注的，常規(guī)行手術切口檢查。通常復位不良時會導致創(chuàng)面早期破裂，晚期形成咽后壁膿腫，需要常規(guī)切開引流。經口手術的另一個主要并發(fā)癥是腦脊液漏，如懷疑有硬腦膜撕裂，可檢查是否有腦脊液滲漏。當硬脊膜撕裂時，可以用筋膜移植物重新修復，同時進行引流并常規(guī)使用抗生素。鑒于上頸椎特殊的生理結構和手術難度大，目前經口入路對于上頸椎前路(C1－3)的病變仍是一種非常有用的術式。

2頸椎前路椎間盤切除融合術(ACDF)

自1950年Smith和Robinson首次ACDF以來，其在治療頸椎間盤退變性疾病方面取得了良好的治療效果，已被公認為治療頸椎病的金標準術式。盡管伴隨著如吞咽困難、氣道受損、聲帶麻痹、癱瘓和血管損傷等相關并發(fā)癥，但它卻比后路有著諸多優(yōu)勢，如對脊髓和神經根的徹底減壓和融合節(jié)段的穩(wěn)定性，這是手術取得成功的必要因素。為了提高植骨術后椎間穩(wěn)定性，引入了前路鋼板系統(tǒng)在頸椎前路手術中的應用。但是，使用鋼板內固定會增加術后吞咽困難發(fā)生率。雖然吞咽困難的確切病理生理機制尚不清楚，研究表明前路鎖定鋼板的設計和厚度與術后吞咽困難相關。同時，前路鋼板植入是一個復雜、耗時的過程，可能會損害頸椎前部的重要結構，如氣管、頸動脈和食道。隨著頸椎零切跡椎間融合器的誕生，術后吞咽困難的發(fā)生率得到有效減少。

3頸椎前路椎體次全切除術(ACCF)

近年來，后縱韌帶骨化(OPLL)被認為是我國嚴重頸椎病的常見病因之一。由于OPLL所致頸椎病病情較為嚴重且復雜，目前保守治療并不能取得良好的治療效果，因此大多頸椎病伴OPLL手術治療是必要的。前路椎體次全切除術減壓術指征：①局部或節(jié)段型OPLL延伸小于3個椎體；②無先天性椎管狹窄；③C2以下、T1以上病變。OPLL所致脊髓型頸椎病的手術方式可分為前路和后路兩種。因前路較后路減壓更加徹底，目前OPLL所致脊髓型頸椎病通常選擇ACCF作為手術方案。椎管狹窄超過50％的嚴重型后縱韌帶骨化(OPLL)常合并硬脊膜骨化(DO)，手術中腦脊液漏和醫(yī)源性神經損傷的風險和并發(fā)癥會顯著增加。Chen等證實了前路減壓融合治療重度OPLL的優(yōu)點，包括充分的減壓和恢復頸椎生理曲度，當OPLL占椎管直徑50％以上時，仍建議謹慎前路減壓，亦可獲得良好的療效。前路手術的難點不僅在于OPLL的切除，同時在于椎體切除后骨缺損的修復。兩節(jié)段椎體切除可植入自體髂骨移植，三節(jié)段或三節(jié)段以上椎體切除采用骨移植技術。然而，有很多研究報道傳統(tǒng)自體植骨有很高的供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率，包括皮下血腫、傷口感染和慢性傷口疼痛。患者還需要長時間使用頸椎矯形器固定頸部。為解決這些問題，融合器誕生并與頸椎前路鋼板一起使用，具有良好的即刻穩(wěn)定性合融合率，避免了自體植骨供體部位并發(fā)癥的發(fā)生。然而，當涉及3個或更多節(jié)段椎體切除時，使用鈦籠融合器和鈦板固定修復有明顯的下沉或脫位風險。因此，局部或節(jié)段型OPLL累及小于3個椎體的患者選擇進行ACCF。當OPLL與硬腦膜緊密粘連或合并硬腦膜骨化術中導致腦脊液漏時，盡管OPLL超過椎管直徑一半，亦首選前路椎體次全切減壓融合術。

4前路混合減壓融合術(ACHDF)

這是由ACCF和ACDF相結合的一種替代術式，對于不適合連續(xù)三節(jié)段切除的三節(jié)段脊髓型頸椎病，可根據(jù)不同影像學特點采用兩節(jié)段椎體切除或單節(jié)段椎體切除聯(lián)合相鄰節(jié)段椎間盤切除術。Singh等在體外進行了一些力學測試，發(fā)現(xiàn)椎體在減壓區(qū)域內被完整地保存下來，比兩節(jié)段椎體切除更有利于增強頸椎的穩(wěn)定性和椎體重建。Emery等對16例接受ACHDF的患者進行了平均37個月的隨訪，56％患者在3個節(jié)段都實現(xiàn)了良好的骨性融合，采用頸椎前路椎間盤切除融合術的同時期融合率47％。Papadopoulos等研究接受前路混合式減壓融合術的46位患者，其中44例(96％)獲得良好的骨性融合。Ashkenazi等首次發(fā)表了在多節(jié)段脊髓型頸椎病患者中應用ACHDF的臨床報告，以保留減壓區(qū)域內完整的椎體，從而增強機械穩(wěn)定性；統(tǒng)計了1999—2003年采用混合技術治療的25例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者的治療結果，12例患者接受了單節(jié)段椎體切除和三節(jié)段椎間盤摘除術，13例患者接受了兩節(jié)段椎體切除和相鄰的四節(jié)段椎間盤切除，所有患者均接受融合術，在隨訪期結束時(平均29個月)，X線片顯示24名患者骨性融合，1名患者無法確定融合狀態(tài)，在這25名患者中，沒有觀察到任何遲發(fā)性內固定失敗。因此，ACHDF是一種安全、高效的治療多節(jié)段脊髓型頸椎病術式。