作者：李冬華 北京航天總醫(yī)院
外傷性硬膜下積液(traumatic subdural hydroma)由Mayo于1894年首先報(bào)道，是指頭外傷時(shí)蛛網(wǎng)膜撕破，腦脊液在硬膜下腔積聚。一般將硬膜下積液分為急性與慢性兩型。急性型常發(fā)生在傷后 72小時(shí)內(nèi),無包膜形成:慢性型多在傷后數(shù)月形成，有包膜包裹。外傷性硬膜下積液約占顱腦外傷的0.5%~10%，占外傷性顱內(nèi)血腫的10%。(一)發(fā)病機(jī)制
外傷性硬膜下積液的發(fā)病機(jī)理至今尚未完全清楚，有以下幾種學(xué)說。
1.蛛網(wǎng)膜破裂學(xué)說
頭外傷時(shí)外側(cè)裂、視交叉區(qū)與蝶骨嵴緊密粘連的蛛網(wǎng)膜撕裂，導(dǎo)致腦脊液流出積聚在硬膜下腔，這可以解釋硬膜下積液好發(fā)于顳額部的原因。
2.蛛網(wǎng)膜活瓣形成學(xué)說
顱腦損傷造成腦表面的蛛網(wǎng)膜損傷，形成單向活瓣，使腦脊液經(jīng)蛛網(wǎng)膜損傷的單向活瓣流向硬膜下腔積液逐漸增多。
3.血腦屏障破壞學(xué)說
顱腦損傷后血腦屏障受到破壞，毛細(xì)血管通透性增加，血漿成分滲出，積聚在硬膜下腔，因積液蛋白含量高，滲透壓也升高，使周圍腦組織、蛛網(wǎng)膜下腔的水分滲入到積液內(nèi)，積液逐漸增多。
4.腦萎縮學(xué)說
正常情況下，硬膜下腔為一潛在的腔隙，腦萎縮發(fā)生后，硬膜下腔增大。顱腦損傷時(shí)蛛網(wǎng)膜破裂使腦脊液積聚在硬膜下腔內(nèi)，這可解釋為什么外傷性硬膜下積液易發(fā)生在老年人的雙側(cè)額部,
(二)臨床表現(xiàn)與分型
1.年齡
可發(fā)生于任何年齡，但以老年人最多見。
2.部位
好發(fā)生在幕上大腦半球表面的額頂顳部，約50%的患者為雙側(cè)，顱后極少見。3.發(fā)生時(shí)間
絕大多數(shù)發(fā)生在傷后 72 小時(shí)或1周之內(nèi)。
4.癥狀、體征
由于常無腦損傷或腦損傷輕微，所以主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓升高、精神障礙與腦受壓的局限性體征，意識障礙少見。
5.分型
根據(jù)臨床表現(xiàn)及動態(tài)CT觀察結(jié)果，將外傷性硬膜下積液分為:①進(jìn)展型:CT動態(tài)觀察積液逐漸增多，且腦受壓或相應(yīng)的臨床癥狀。②穩(wěn)定型:CT動態(tài)觀察積液無增多或減少，腦受壓或相應(yīng)的臨床癥狀無明顯變化者。③消退型:CT動態(tài)觀察積液逐漸減少，臨床癥狀好轉(zhuǎn)。演變型:硬膜下積液演變?yōu)橛材は卵[。
(三)輔助檢查
1.CT 掃描
表現(xiàn)為新月形低密度影，CT值7Hu左右，近于腦脊液密度，有輕中度占位效應(yīng)。但硬膜下積液發(fā)展為硬膜下血腫時(shí)，其CT值可升高。
2.MRI
無論急性或慢性硬膜下積液，在 MRI上均呈新月形長T與長T,信號，信號強(qiáng)度接近于腦脊液。
(四)診斷
1.診斷
根據(jù)輕度頭外傷后繼而出現(xiàn)的顱內(nèi)壓增高、腦受壓征象及腦CT掃描或MRI的特征性表現(xiàn)，一般不難做出定位、定性診斷。
2.診斷標(biāo)準(zhǔn)
外傷性硬膜下積液的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括:①積液出現(xiàn)在傷后10天之內(nèi)。②硬膜下腔有與腦脊液類似的均勻的低密度區(qū)。③病變區(qū) CT 值小于 20Hu。④沒有硬膜的強(qiáng)化。
(五)治療與預(yù)后
進(jìn)展型，需手術(shù)引流或分流治療;穩(wěn)定型，腦受壓或相應(yīng)的臨床癥狀明顯者應(yīng)手術(shù)治療，否則非手術(shù)治療;消退型，無須手術(shù)治療:演變型，手術(shù)鉆孔引流。
本病預(yù)后一般良好。合并腦實(shí)質(zhì)損傷者，死亡率可達(dá)12%~25%。
九、外傷性硬膜下積液演變?yōu)槁杂材は卵[
自從1979年Yamada首先報(bào)道3例硬膜下積液轉(zhuǎn)變?yōu)槁杂材は卵[(evolution oftraumatie subduralhydroma into chronic subdural hematoma)以來，隨著 CT 掃描在頭外傷診斷中的廣泛應(yīng)用，硬膜下積液演變?yōu)槁杂材は卵[的報(bào)道逐漸增多。
外傷性硬膜下積液演變?yōu)槁杂材は卵[概率一般在11.6%~58%，平均16.7%。
(一)發(fā)病機(jī)制
外傷性硬膜下積液演變?yōu)槁杂材は卵[的機(jī)理單靠一種理論不能完全解釋,目前有以下幾種觀點(diǎn)①硬膜下積液是慢性硬膜下血腫來源，這是因?yàn)橛材は麻L期積液形成包膜并且積液逐漸增多，導(dǎo)致橋靜脈斷裂或包膜壁出血，并且積液中纖維蛋白溶解亢進(jìn)，出現(xiàn)凝血功能障礙，使出血不止而形成慢性血腫，這也可以解釋為什么外傷性硬膜下積液演變?yōu)槁杂材は卵[常發(fā)生在積液1個(gè)月以后(包膜形成后)②)慢性硬膜下血腫由急性硬膜下出血轉(zhuǎn)變而來，其理由是僅根據(jù) CT上的低密度不能完全排除急性硬膜下出血而診斷為硬膜下積液，從而誤認(rèn)為慢性硬膜下血腫是由硬膜下積液演變而來，但這不能解釋發(fā)生外傷性硬膜下積液與急性硬膜下血腫變?yōu)榈兔芏葏^(qū)時(shí)間上的差異，因?yàn)橛材は路e液常發(fā)生在傷后1周之內(nèi)，而急性硬膜下血腫變?yōu)榈兔芏仍盥匝[往往需要2周以上。③硬膜下積液發(fā)生性狀改變，其蛋白質(zhì)含量高或混有血液成分，易導(dǎo)致外傷性硬膜下積液演變?yōu)槁杂材は卵[。④再次頭外傷導(dǎo)致積液內(nèi)出血，發(fā)展為慢性硬膜下血腫。
(二)臨床表現(xiàn)
外傷性硬膜下積液演變?yōu)槁杂材は卵[的病例具有以下臨床特點(diǎn):①發(fā)病年齡兩極化，常發(fā)生在 10歲以下小兒或 60歲以上老人。這可能與小兒、老人的硬膜下腔較大有關(guān)。②常發(fā)生在積液量少、保守治療的慢性型病例中。這是因?yàn)樵谏倭糠e液的保守治療過程中，積液可轉(zhuǎn)變?yōu)樗觯ば纬珊蟀l(fā)生包膜出血而導(dǎo)致慢性血腫;而早期手術(shù)打斷了積液轉(zhuǎn)變?yōu)樗黾鞍ば纬傻倪^程，故外傷性硬膜下積液演變?yōu)槁杂材は卵[不易發(fā)生在手術(shù)治療的病例中。③致病方式常為減速損傷。④)合并的顱腦損傷常常很輕微。
(三)治療與預(yù)后
從臨床恢復(fù)過程來講，多主張?jiān)缙谑中g(shù)鉆顱引流治療。對于癥狀不明顯的少量慢性硬膜下血腫可在CT動態(tài)觀察下保守治療。只要及早正確治療，一般預(yù)后良好。