循證醫學是醫學實踐領域發生的一場深刻、持久的變革。它呼吁醫學實踐應基于證據，從本質上講，就是要求醫學決策尊重事實、實事求是。

01  追尋事實 需經驗與研究并舉

循證醫學認為，最可靠的證據來自科學研究而不是經驗。而弄清楚什么是證據，以及證據是否等同于決策，一直是循證醫學發展的關鍵。

在特殊情況下，臨床經驗就足以構成可靠的證據。比如，包扎止血、白內障手術、骨折正骨等，簡單的臨床觀察就足以證明它們的效果。

但是，據此就認為臨床經驗可以回答所有問題，不再需要嚴謹的臨床研究，就太武斷了。評估療效十分明顯的疾病防治措施，隨機對照試驗顯然是不必要的。但是，這絕不意味著所有防治措施都不需要隨機對照試驗的評估。

例如，一個醫生可在半年內治療幾十個甚至幾百個高血壓患者，但他無法僅靠這些治療經驗就證明高血壓治療藥物是否可以預防心血管病，還需要進一步研究，才能得出相對可信的結論。

其實，絕大部分醫學措施的效果都沒有那么顯著，需要嚴謹的隨機對照臨床試驗才能說明問題。

肉眼可以看到山川樹木，但這并不等于肉眼也同樣可以看到細菌和病毒。這需要借助科學工具才能實現。而隨機對照試驗就是這樣一個精準可靠、可以分辨微小差別的科學工具。

02  醫學研究 不可因噎廢食

臨床研究是醫學實踐的基石，為醫學進步做出了巨大貢獻，這一點毋庸置疑。但其實，醫學研究自身也存在問題。

例如，研究問題和實際需要不一致，研究中的患者與真實環境中的患者不同，研究方法存在缺陷和偏倚，選擇性發表和報道陽性結果，夸張和誤用研究發現……諸如此類的問題一直存在于臨床研究中，它們可能會進一步導致新問題發生，例如，據此形成的診療指南不可靠，造成行業監管的失敗，對藥物不良反應預警不及時，甚至造成醫療費用增加，形成過度醫療或造成不必要的醫療傷害等。

但是，這并不意味著轉向依靠臨床經驗就可以避免這些問題。臨床經驗存在方法學本身和人為造成的不可靠的雙重問題，需要我們采取措施逐步解決。但否定臨床研究會帶來更嚴重的后果。

系統綜述和Meta分析是循證醫學倡導的、可客觀系統總結研究證據的方法。但是，人們對系統綜述也意見重重、批評不斷。

誠然，系統綜述有其方法學本身的局限性，但是我們目前沒有更好的方法。例如，系統綜述可能會漏掉個別研究。但是它漏掉重要研究的機會很小。如果綜合了所有研究的系統綜述是不可靠的，那么我們更沒有理由相信，拿出其中一個或幾個研究進行分析，就可以保證公正、無偏。

03  重視證據 要從起跑線抓起

醫生對循證醫學的很多擔心和誤解，源于它可能對臨床診療決策產生影響。

其實，循證醫學從一開始就明確指出：證據本身不是決策。醫生做出決策還須考慮患者的具體情況、資源的多寡和價值取向，才能最終做出明智的、符合患者需要的診治決定。

直至今天，最好的醫學實踐仍然是在證據的基礎上，充分參考醫生的經驗和患者的具體情況，由醫生和患者協商，做出利大于弊且符合患者實際需要并負擔得起的選擇。

循證醫學的倡導者一直在強調，每一個醫生擁有檢索和解讀證據并利用證據進行決策的能力，而且他們為醫生能夠快速獲取現有最好的證據一直在努力。

缺乏對臨床研究原理和臨床證據的了解，正是很多醫生對循證醫學回避、恐懼甚至抵觸的原因。這個能力的培養必須從大學基礎教育開始。繼續教育雖對此有所幫助，但可能為時已晚。

醫生利用證據必須像使用聽診器一樣熟練，他們解讀證據的能力要媲美外科醫生識別人體解剖結構的能力。

04  循證醫學 任重且道遠

研究證據日新月異。然而，很多醫生對純粹的證據信息并不感興趣，這很大程度上源于人們過于簡單的醫學決策思維：療效是“全”或“無”的現象，即有效的治療對所有人都是有效的，因此所有患者都應接受有效的治療。

對于那些價值大、療效大的治療，可能的確如此。如脊髓灰質炎疫苗、手術麻醉、白內障晶狀體替換等。

然而，現代醫學中大量的治療不是這樣的。對于這些干預措施，醫生只有對原始證據有了仔細、深入、量化的了解，才能做好與患者的溝通和決策。

更何況，研究發現臨床上很多常規使用的干預是無效的，而且很多我們深信不疑的所謂“效果”可能是無用的。例如，腫瘤消散或被切除未必總能延長患者生存時間，貫通了血管未必總能救患者一命，降低血糖未必總能幫助患者預防心血管病等。

21世紀的醫生，需要考察和了解研究證據，不斷更新知識，正本清源。臨床試驗、系統綜述、循證醫學、臨床指南，這是現代醫學的重要標志。但它們都是工具而已。使用工具的目的是由使用它的人決定的，但我們不能因為人的錯誤而否定了工具的價值，再新的工具也不可能杜絕人為錯誤。

例如，近年來醫學界對高血壓和糖尿病指南的爭議，對前列腺癌和甲狀腺癌早發現、早治療理念的質疑，對先進的腹腔鏡宮頸癌根治術優勢的擔憂等。這些事件背后的“判官”正是臨床研究和臨床證據。

循證醫學是保障醫療質量和患者安全、提高整體衛生服務效益的必經之路。然而，循證醫學這場以臨床證據為核心的變革才剛剛開始，遠沒有結束，并且它正在引發更全面、更深刻的變革。

來源健康報醫生頻道，文：北京大學循證醫學中心主任、廣州市婦女兒童醫療中心臨床研究總監 唐金陵，轉發是為了更好的交流傳播和公益宣傳，版權歸作者所有，侵權刪