作者：李冬華 北京航天總醫(yī)院
外傷性腦內(nèi)血腫(traumatic intracerebral hematomas)占顱內(nèi)血腫的1.1%~13%，常見于對沖性閉合性顱腦損傷。外傷性腦內(nèi)血腫可發(fā)生在腦組織的任何部位，80%位于額葉及顳葉前部，其余分別位于腦基底節(jié)區(qū)、頂葉、枕葉、小腦、腦干等處。(一)急性外傷性腦內(nèi)血腫
1.發(fā)病機制與病理急性外傷性腦內(nèi)血腫(acute traumatic intracerebral hematomas)約占全部外傷性腦內(nèi)血腫的80%。單純性急性外傷性腦內(nèi)血腫十分少見，多與腦挫裂傷及硬膜下血腫并存。其中以枕部著力對沖傷導(dǎo)致額極顳極和額顳葉底面嚴重腦挫裂傷,皮層下動靜脈撕裂出血,形成額葉、顳葉前部和底側(cè)腦內(nèi)血腫最為常見而著力點處沖擊傷或凹陷骨折所致的腦內(nèi)血腫較少見，約占10%。因腦受力變形或因剪力作用致腦深部
血管撕裂出血所致基底節(jié)區(qū)、腦干及腦深部血腫少見。急性外傷性腦內(nèi)血腫在血腫形成初期為一血凝塊，形狀多不規(guī)則，或與挫傷、壞死腦組織混雜:位于腦深部、腦干、小腦的血腫形狀多相對規(guī)則，周圍為受壓水腫、壞死腦組織包繞。腦深部血腫可破人腦室系統(tǒng)，形成腦室內(nèi)出血。
2.臨床表現(xiàn)
(1)急性顱內(nèi)壓增高癥狀:額葉、顳葉血腫多因合并嚴重腦挫裂傷或硬膜下血腫，表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高癥狀及意識障礙，而缺少定位癥狀與體征。
(2)定位體征:腦葉血腫及挫裂傷累及主要功能區(qū)或基底節(jié)區(qū)血腫可表現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙、失語等，小腦血腫表現(xiàn)同側(cè)肢體共濟及平衡功能障礙，腦干血腫表現(xiàn)嚴重意識障礙及中樞性癱瘓。
(3)意識障礙:頂枕及顳后著力的對沖性顱腦損傷所致腦內(nèi)血腫患者，傷后意識障礙較重且進行性加重，部分有中間意識好轉(zhuǎn)期或清醒期，病情惡化迅速，易形成小腦幕切跡疝。顱骨凹陷骨折及沖擊傷所致腦內(nèi)血腫，腦挫裂傷相對局限，意識障礙少見且多較輕。
(4)合并損傷表現(xiàn):有時腦內(nèi)血腫的表現(xiàn)被合并的硬膜下血腫、腦挫裂傷引起的癥狀、體征所掩蓋
3.輔助檢查
(1)CT掃描:表現(xiàn)為腦實質(zhì)內(nèi)圓形或不規(guī)則形均一高密度影，CT值多在50Hu~90Hu之間，周圍有低密度水腫帶，伴有腦室變形、中線結(jié)構(gòu)移位等占位效應(yīng)。常伴有腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血及硬膜下/外血腫。
(2)MRI:少用于診斷急性外傷性腦內(nèi)血腫。多表現(xiàn)為T,加權(quán)像等信號，T,加權(quán)像低信號;以T加權(quán)像更易顯示病變。
4.診斷
在 CT問世之前，急性外傷性腦內(nèi)血腫難以與腦挫裂傷、局限性腦水腫、硬膜下血腫等鑒別。CT應(yīng)用于臨床以后，使外傷性腦內(nèi)血腫的診斷與鑒別診斷變得快速、準(zhǔn)確。因此，急性外傷性腦內(nèi)血腫的診斷有齷辮越氣賴于CT檢查。
5.治療及預(yù)后
急性外傷性腦內(nèi)血腫常合并硬膜下/外血腫和腦挫裂傷，顱內(nèi)壓增高與腦受壓十分明顯，因此，往往需要手術(shù)治療。腦組織腫脹明顯者需去骨瓣減壓。血腫破入腦室者,術(shù)后保持腦室引流。腦深部的血腫,可采用 CT定位血腫穿刺引流治療或立體定向血腫穿刺排空術(shù)。血腫量低于30m，臨床癥狀輕，位于非
主要功能區(qū)，無神經(jīng)系統(tǒng)體征，意識清楚，顱內(nèi)壓監(jiān)測壓力低于25mmHg者，可采用非手術(shù)治療。急性外傷性腦內(nèi)血腫的預(yù)后與合并傷的類型、輕重，血腫的大小、位置，以及治療是否及時、恰當(dāng)有關(guān)。腦內(nèi)血腫量大或合并損傷嚴重、病情迅速惡化者，死亡率高達50%;單純性腦內(nèi)血腫、病情進展較慢者，及時手術(shù)或穿刺治療，預(yù)后多較好。
(二)亞急性外傷性腦內(nèi)血腫
亞急性外傷性腦內(nèi)血腫(subacute traumatic intracerebral hematomas)臨床上較少見，多位于額葉、基底節(jié)區(qū)、腦深部、顳葉等處，而頂枕葉、小腦、腦干罕見。原發(fā)傷多較輕且不合并硬膜下血腫。
1.發(fā)病機制與病理相對較輕對沖性及沖擊性損傷造成亞急性外傷性腦內(nèi)血腫。外傷時腦組織各部分相對運動產(chǎn)生的剪力作用損傷腦深部小血管，致其撕裂，出血緩慢，形成血腫并逐漸增大，于亞急性期內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀。腦內(nèi)血腫形成4~5天以后開始出現(xiàn)液化，血腫逐漸變?yōu)獒u油樣或棕褐色陳舊液體，周圍為膠質(zhì)增生帶;2~3周后血腫變?yōu)辄S褐色囊性病變，表面有包膜形成，周圍腦組織內(nèi)有含鐵血黃素沉著，皮層下血腫局部腦回增寬、平軟。老年人血管脆性增加，易破裂出血形成血腫。
2.臨床表現(xiàn)亞急性外傷性腦內(nèi)血腫多見于老年人。傷后多有短暫意識障礙，以后逐漸出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心嘔吐、視神經(jīng)盤水腫、血壓升高、脈搏與呼吸緩慢等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn);基底節(jié)區(qū)血腫早期可出現(xiàn)偏癱失語;額、顳葉皮層下血腫可出現(xiàn)癲癇大發(fā)作。
3.輔助檢查
(1)CT掃描:血腫初期表現(xiàn)為高密度影，以后血腫密度逐漸降低,3周左右為等密度影伴周圍水腫2~3個月后變?yōu)榈兔芏扔啊?br>(2)MRI:亞急性外傷性腦內(nèi)血腫在 MRI上T、T加權(quán)像多為高信號。4.診斷
頭外傷后4天至3周內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀及體征，應(yīng)考慮到亞急性外傷性腦內(nèi)血腫的可能，及時CT 掃描可以確定診斷。
5.治療與預(yù)后
亞急性外傷性腦內(nèi)血腫臨床表現(xiàn)多不危重，因腦內(nèi)血腫常單獨存在，且有不同程度的液化，所以，僅行血腫穿刺抽吸或立體定向穿刺血腫排空即可。CT顯示血腫量低于30mL，臨床癥狀輕微，也可采用非手術(shù)治療。
由于亞急性外傷性腦內(nèi)血腫一般不合并其他腦損傷或血腫，只要診斷及時、治療正確，預(yù)后絕大多數(shù)良好。死亡病例多與患者年老、合并其他嚴重疾病有關(guān)。